顶板事故调查报告（通用19篇）

调查报告对于政府决策、企业发展和个人成长都具有重要的作用和参考价值。以下是一些调查报告的实用工具和模板，方便大家进行报告的撰写。

事故调查报告

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

事故调查报告

20xx年8月21日,航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:。

(一)事故发生单位概况。

深圳前海龙海物流供应链管理有限公司(以下简称龙海物流公司),该公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林锦涛,公司统一社会信用代码:91440300326702248j,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号a栋201室,公司经营范围:码头仓储、货物装卸。

(二)事故相关单位概况。

深圳市机场港务有限公司(以下简称机场港务公司),该公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司总经理:曾庆艺,公司统一社会信用代码:914403001922041467,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层,公司经营范围:码头管理等(客运、货运、游艇)。

(三)事故相关概况。

1.20xx年6月20日,机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司,由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务,双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》,协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。

2.涉事设备概况:涉事设备为mq型港口门座式起重机,20xx年1月5日制造,设备编号:47104403002010000471,设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场(集团)有限公司,该设备使用地点为深圳市机场码头,目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。

(一)事故发生经过。

经查:。

1.涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm,重量21070kg。

2.深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格;(2)涉事门座式起重机未见损坏。

3.事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。

4.事发时贺苏堂站立位置位于(船头方向)船舱右上角,发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷(相隔约1.5米),背后与右侧紧贴舱壁,左侧紧邻另一钢卷,当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时,因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。

5.工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证(项目代号q3),不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。

6.涉事起重机司机陈军(具备门座式起重机司机证q6)在驾驶室能清楚看到下方作业人员(韦海勇、林炳军、贺苏堂)活动状况,但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷,不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》(gb6067.1-20xx)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时,当怀疑有不安全情况时,司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。

7.龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理;事发时死者是第二天上班,公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全,没有培训记录和考核记录。

8.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

9.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,其员工龙雄仔未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

(二)事故救援情况。

事故发生后,陈军立即将涉事卷钢吊开,贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110,约过了20分钟,120赶到将贺苏堂送医院抢救,后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》(深公(司)鉴法病字[20xx]08003号)证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形,心肺挫伤导致死亡。

(一)事故造成人员伤亡情况。

事故共造成1人死亡。死者贺苏堂,男,49岁,山西省乡宁县人。

(二)事故造成直接经济损失情况。

事故共造成直接经济损失人民币117万元。

(一)直接原因。

1.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置(与被吊物距离仅约1.5米),导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。

2.起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,因吊钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷突然发生摆动,摆动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤死亡。

3.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。

(二)间接原因。

1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。

2.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。

3.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

4.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

(三)事故性质。

调查组认为,本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

(一)事故责任单位。

1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定,应对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,机场港务公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

(二)事故责任人。

1.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

3.涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

4.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

5.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置,导致被摆动的钢卷撞伤死亡,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。

6.机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

(一)龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:。

1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,制定和完善安全生产应急救援预案,并及时进行演练。

2.召开事故警示教育会,加强对员工安全教育和培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

4.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促、检查公司的安全生产工作,及时消除公司的生产安全隐患。

(二)机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:。

1.加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。

2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议。

3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,加强对施工单位管理,督促其严格遵守安全操作规程作业。

事故调查报告

：后勤部门。

：责任事故。

20xx年2月24日我矿司机邱玉成一如既往的将夜班下班员工送往阜康市市区指定地点，送完职工后，邱玉成驾驶三菱车(新a91262)返回矿区，以及时的返回矿区用三菱车将外派学习（采掘机司机）人员送至米泉技校，当天下雪，路面积雪比较厚，根据邱玉成说以每小时20公里行驶（通过询问得知车速为：20km/h）在通向我矿区简易的公路上，在行驶离矿区不到2公里处时，这段路的坡度比较大，（通过询问得知当时邱玉成以2档行驶），这时（当时时间为：12：:00左右）车轱辘开始打滑，邱玉成马上采取制动，减档，这是车头偏东（以驾驶员的位臵区分方向）行驶，方向盘失去控制，刹车失灵，顺路岩滑行了大约13米左右，整个车身一下侧翻在公路左侧防洪沟里，当时邱玉成困在车里，他赶紧采取熄火，慢慢的打开车门从驾驶室位臵爬出来，邱玉成看看自己身体没有受到任何伤害，邱玉成马上采取打电话向矿办及杨坤肃（法人代表）汇报情况，由于翻车地点没有信号覆盖，电话未打通。邱玉成徒步走到矿区，把事情汇报给矿领导及调度室，矿调度室及矿长召集矿区管理人员和在矿职工到现场去勘察，到事故现场勘察一番。午饭后14:00时左右，在矿长的指挥下现场人员用大绳将车头拉正，将整个车身正翻过来，之后周春祈检查事故车辆，发现地面有少部分漏油的痕迹，副驾驶车门窗户玻璃全部破裂，副驾驶整个车门凹陷，副驾驶后面的车门有部分凹陷，靠副驾驶一边的后视镜掉落。周春祈发动事故车辆，车辆能够正常发动着，事故车辆能正常行驶，之后周春祈将事故车辆开向矿区，停在指定位臵。

2、间接原因：由于雾霾较大，积雪较厚，路面滑。

1、根据事故分析导致这次事故直接原因是驾驶员行驶过快，根据天气情况和路面情况未能及时有效的控制车速，从而导致车辆侧翻和车窗玻璃、后视镜等损坏，驾驶员邱玉成负主要责任。根据我矿司机岗位责任制度规定，邱玉成承担事故车辆损坏维修费用的20％。

1、及时安排铲车清理路面积雪。

2、必须以我矿车辆行驶时速为界（进入矿区车辆时速为15km/h）。

3、驾驶员做好防范措施，提高自保，增强安全意识。

4、驾驶员行驶中提高警惕。

5、严禁超载人员。违者，按超拉一人罚款100元。

责任人意见：

阜康市磨盘沟煤矿。

事故调查报告

一、 事故发生的经过：20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田pa2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(k311+556.3)钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。 事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。

三、事故责任划分及处理意见： 1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的，应负全部责任。 2、事故发生后，项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议，将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。 (1)、向有关部门报告。 (2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。 (3)、工地停工整顿，对全员进行安全培训教育。 (4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。

四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求：

1、通过本事故的调查分析，项目部领导高度重视，认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题，认真吸取5.8事故的教训，进行“举一反三”，落实“四不放过”的原则找差距，在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识，杜绝类似事件再次发生。

2、开展安全专项整治排查工作，组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换，做到横向到边，竖向到底，坚决不留死角。

3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作，坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则，将安全生产管理工作摆在议事日程，经常组织全体员工进行安全教育，全面提高员工的安全意识。

4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时，一定要有针对性的布置安全技术措施，对施工班组人员进行安全技术交底，在施工过程中，施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查，督促发现安全隐患及时消除。

5、加强从业人员的安全操作教育，认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理，正确佩戴和使用劳保用品，特种作业人员应持证上岗，严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理 完毕，做到不拖延、不扩大。

事故调查报告

20xx年8月12日23：30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治疗520人，其中重症伤员66人。

发生事故后，市运管局立即召开了专项主题会议，针对“8。12”天津爆炸事故提出三点要求：

一是结合公司实际开展自查自纠专项活动；

二是分析事故原因，做好安全教育工作。

三是总结事故经验，杜绝事故发生。

会议结束后，我公司领导高度重视，第一时间召开了企业内部专项会议，要求在取得实效上下功夫，明确分工，将工作严而又严、细而又细的开展。现依据运管部门的要求，结合公司实际情况，将隐患专项自查自纠工作报告如下：

坚持“安全第一，预防为主”的方针，牢固树立以人为本，安全发展的理念，加强安全生产责任制的落实，认真排查治理各类安全隐患，提高从业人员安全意识，坚决遏制重特大事故的发生。

为确保隐患排查专项行动顺利开展并取得实效，特成立安全隐患自查自纠专项行动领导小组：

组长：

副组长：

成员：

针对公司实际，突出重点部位和薄弱环节，认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来，加大整改力度，加强安全监管。

（一）专项隐患排查主要分4个方面：

1、车辆设施设备、消防器材排查。

2、对车辆牵引车进行全面排查；

3、对车辆罐车进行排查；

4、gps动态监控排查；

（二）发现的问题：

1、豫mxxx。

9、豫mxxx1等部分车辆存在共震问题；

2、豫mxxx。

1、豫mxxx、豫mxxx号车排气软管坏、曲轴后油封漏油。

3、车辆磨损严重、“吃”胎。

4、gps客户端系统不稳定。

（三）风险分析；

2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷，轴颈磨损起槽，螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油，如长期不整改处理，为事故埋下隐患，很可能发生事故。

3、驱动轮胎“吃”胎，由于位置调整存在误差，一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快，长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。

4、gps监控系统由于升级为北斗系统，网络全面升级，导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况，部分车辆信息监控不到。

（四）整改措施。

1、对于车辆共震、油封漏油情况：我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系，告知车辆各种隐患后，昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况，实地勘查部分车辆隐患部位后，积极讨论解决方案，一周后将隐患陆续解决完毕。

2、gps系统异常：我公司安全员给gps客户终端（三门峡金燕安防科技有限公司）技术人员取得联系，反映了车辆数据异常情况，三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作，现已恢复正常。

（五）组织学习，加强教育。

“8。12”天津爆炸事故发生后，在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育，利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故，教育引导所有从业人员，积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训，坚决杜绝此类事故的发生。

xxx储运有限公司。

20xx年8月14日。

事故调查报告

事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：

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x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：

事故调查报告

该工程总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。经现场勘验，事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平方米。

20xx年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

20xx年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。

20xx年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平

方米。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。

事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，致使基础底板钢筋整体坍塌。施工违反规定堆放物料，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，现场堆料过多，且局部过于集中，导致立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

此外，现场未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位也是导致事故发生的间接原因。

十个鲜活的生命就这样凋谢了，他们本身有什么过错呢？他们只不过是按进度施工，他们不懂得施工步骤，方法，他们只是每天重复做最基本的的绑扎钢筋的工作。可是施工决策者，监理者的失误，却要他们付出生命的代价。虽然事故的原因调查清楚了，各种领导们也得到了相应的处罚。可是如果不作出根本的改变，这些处罚又有什么用呢？丢掉的官位，以后还可以再升上去。

每年我国都有大量的工程事故发生，归根结底都是施工方违反施工操作，监理发现不了施工存在的问题，发现问题以后不能及时解决。还有就是，施工人员无相关资格。作为一名土建类的大学生，我深有感触身边有很多同学考二建，九大员为的是挂靠出去，或为了以后工作加薪。一些施工单位就利用他们的这些资质来进行相关的工程项目的施工。如果相关部门在审查施工单位资质的时候能够严格把关，把不具备施工资质的单位拒之门外，或许就不会有那么多的事故发生。同时施工单位，也要严格审查相关技术员的资质，严格把关不弄虚作假。如果一切施工操作都按科学的步奏来实施，有怎会有如此多的工程事故发生！

事故调查报告

道路交通案件的数量大有其多重原因，一方面公民的安全意识不强，不遵守交通规则，过马路不看红绿灯，甚至还有翻越隔离栏杆的行为，电动摩托车在马路上随意行驶，造成事故频发。另一方面现行《道路交通安全法》淡化了交警部门的调解职能，改变了原来的《道路交通事故处理办法》所规定的行政调解为提起诉讼的前置条件，导致案件大量涌向法院。依某地法院为例，20xx审判年度某地法院民一庭共受理案件共计811件，其中机动车交通事故责任纠纷案件419件，占当年民一类案件51%。20xx审判年度该地法院民一庭共受理案件共计730件，其中机动车交通事故责任纠纷案件共计362件，占当年民一类案件50%。

（二）案件审理期限长。

依某地法院为例，20xx审判年度该地法院民一庭共受理机动车交通事故责任纠纷案件共计362件，其中需要伤残鉴定以及财产损失鉴定的案件为270件，约占总数的3/4。这类案件从立到审，大都经历较长时间的中止程序来进行鉴定，造成大量案件审理期限过长。

机动车交通事故责任一般包括人身伤害和财产损害，根据《民法通则》关于诉讼时效的规定，对于人身受到伤害的，一般应自医疗终结后或者作出鉴定之日起一年内起诉；对于财产受到损害的，一般应在二年内起诉。如果超过诉讼时效的规定，又无诉讼时效中止、中断、延长事由的，受害人将失去获得法律保护的权利。在司法实践中发生交通事故后受害方会立即向法院申请财产保全，防止事故责任方逃避、隐匿、转移赔偿财产。根据《民事诉讼法》第101条的规定，当事人会向法院提起民事诉讼，尽管此时受害方尚未医疗终结或作出鉴定。在这种情况下，法院往往会采取中止审理的方式，避免案件超过审理期限。待当事人医疗终结后有些案件还需要经过司法鉴定这一个步骤，也就是说治疗终结后申请法院委托鉴定，无形中将该项程序纳入了法庭的审理步骤。当事人的鉴定申请应当在举证期限届满前提出。但是，如果当事人申请鉴定的事项属于提出反驳证据、相反证据、新的证据范围内的，提出鉴定申请的时间可不受举证期限的限制；另外，对申请鉴定的事项涉及重大利益的，为了解决矛盾、平衡双方利益，提出鉴定申请的时间也可不受举证期限的限制。在审理过程中进行司法鉴定的也不计入审限。这自然造成了案件审限过长，因此部分机动车交通事故案件在审理时往往会因证据来源的条件显得较为繁琐复杂，由简易转为普通审理。

（三）大部分案件相对简单，但双方不容易达成调解。

在交通事故发生后，公安机关会根据现场情况作出责任划分明确的交通事故责任报告，此份报告是审理案件的重要证据之一且证明力强。在交通事故发生后，受害一方要求尽快得到赔偿救治。事故责任一方以及责任主体之一保险公司则表示在责任划分明确后进行合理赔偿。法院的审理往往就是在理清事故的责任、费用等问题后作出裁判。在道路交通安全法实施后，该法第74条规定：对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。根据道路交通安全法实施条例第94条的规定，当事人一致请求公安机关对交通事故损害赔偿进行调解，应当在收到交通事故责任认定书之日起十日内提出书面调解申请书。据此，可以理解为：道路交通事故发生后，当事人对交通事故损害赔偿有程序选择权，即可以选择申请公安机关调解或向法院起诉。在审判实践中责任主体之一保险公司也不认可调解书，交强险是一种社会性质的保险，它区别于商业保险，不盈利、不亏损是其自身特点。根据道路交通安全法第75条的规定，事故车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额内支付抢救费用。该法第76条规定：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在第三者责任强制保险责任限额内予以赔偿。虽然调解书在执行上也具有同等的法律效力，但保险公司根据其自身的业务需要拒绝调解，往往双方当事人拿到的是调解而成的判决文书。

交通事故责任纠纷案件因制度缺陷，致使的现象。

机动车交通事故责任案件是明确的侵权案件，机动车保险是典型的合同案件，二者属于两种案由。但为提高审判效率，保障当事人权利。在审判实践中法院往往追加机动车责任方投保的保险公司为被告直接参与机动车交通事故案件的审理，虽然有法释【20xx】19号最高人民法院的司法解释作为依据，但法理依据欠缺。

案件自身特点（在这个链条中涉及到案件当事人、公安机关、医疗机构、司法工作人员、鉴定机构、审判组织、以及执行机构的参与其中）及监督制度缺失，造成因交通事故各个环节多又缺乏制度约束，各个环节的机构又很难统筹的达成更高的监督体制。造成部分司法及保险机构工作人员利用法律漏洞（即不违法法律法规的前提下）而进行牟利的现象时有发生。

目前，一些南方城市（已有向北方城市蔓延趋势）已经出现部分人员通过先行垫付治疗费用而盈利的现象。即机动车交通事故受害方在未得到赔偿又等不到法院判决执行款的情况下，部分人员提供先行垫付治疗费用，待判决生效后提取赔偿执行款中除治疗费用外更多的利益。

（一）部分案件较为复杂，需要具有经验的法官加以审理。

机动车交通事故案件虽然大部分是经公安机关交通事故责任划分权责明确的案件，但在实践中还存在很多复杂情形例如：判定未办理过户手续的车辆买受人、受赠人责任问题；判定车辆挂靠人、承租人、承包经营人责任问题；判定车辆借用人责任问题；判定驾驶员的责任问题；判定车辆被盗抢后的责任承担问题；判定车辆维修人、保管人的责任问题；判定学习驾驶员在驾驶培训机构学习期间发生事故的责任问题；判定道路施工人、道路产权人、维护人责任问题；判定行为人的违法占用道路从事非交通活动，或者破坏道路及道路配套设施的问题；判定无偿搭乘人责任问题等情况，这需要富有经验的法官结合案件实际情况运用法律加以解决。

（二）机动车交通事故案件数量大，审判人员短缺，案件审理期限长且不易调解。

机动车交通事故案件数量大，通过数据已经充分显现出来。法院审判人员在未增加的前提下在审理此类案件中面临较大压力。虽然有些案件案情相对简单，但因机动车交通事故案件的自身特点造成审理期限过长且案件往往不能以调解结案。这样为审判工作带来很大不便，往往案件当年立案不能在当年审理结案变成积案转而给第二年的工作造成负担，影响法院的综合指标。

（三）案件执行难。

当事人在道路交通事故案件中有《交强险条例》等相关法律、法规的保障，但在实践中往往有很多事故责任者是未参加保险的司机或是摩托车驾驶人员，案件发生后有些人员责任方或逃逸或下落不明，有些人员在事故发生后自身受伤需要治疗，没有能力对被害人进行赔偿。往往原告拿着法院生效的判决书对责任人不能执行，案件只能中止执行。

（四）机动车交通事故责任案件在实践中已经形成了固有链条以及审理模式，在法律法规未作改进的情况下很难对案件进行快审快结机动车交通事故案件的审理依据是现有的法律法规在实践中已经形成了固有的模式。在这个链条中涉及到案件当事人、公安机关、医疗机构、司法工作人员、鉴定机构、审判组织、以及执行机构的参与，可以说动一发便触动全身。在现有的法律法规的执行下，这些人员及部门的存在是不可或缺的。为保障案件的公正，提高案件审判效率质量，即使通过加强管理，调配人员提高某一个环节也难以追赶上这类案件增长的速度。

任何一项好的措施或者制度都是针对问题产生并随着事物的发展而随之变化，应以疏导为主，防治为辅。机动车交通事故案件随着时代的发展产生新的规律。因此找到这一规律才是解决问题的关键，我们还应大力加强对人民群众对交通安全的意识，完善法律法规从而达到解决问题的办法。

机动车交通案件的审理模式以及这一链条是在处理问题过程中运用法律与实践结合形成的，它已经形成了稳定模式。问题也突显出来，针对法院的实际情况，可以通过优化环节，达到更好的效果。

思考一案件繁简分流，以一个审判庭为例，这个审判庭共9人在面对基数庞大的道路交通事故审理案件中，会遇到案件审理周期平均分摊在这9个人身上，尽管有大部分案件是权责明确极易审理的机动车交通事故案件，与此同时这9个人还负责审理较为复杂的合同及土地纠纷等一系列民事纠纷案件上，每名审判人员都要经过很长审理周期才能将案件审理完毕。这样造成案件无奈的积压，若能根据案件情况，划分出容易和复杂交通事故案件，由1-2名经验丰富的审判人员集中负责这项工作，将审理周期长的交通事故案件由这几名同志负责处理，进而让其余审判员从案件简单且周期长得案件中解放出来审理其他案件，也许会在审判工作中达到很好的效果。但这个办法在实际中也会存在很大的弊端，在整体上看，案件依旧滞留在我院只是将此类转移到几个人员那里去；这样做也会造成权利过于集中，审判工作中会产生带有个人色彩较浓不良的惯性。此法在实际操作中能不能达到很好的效果，还需进一步实践。可以考虑定岗不定员的交流办法加以改进。

思考二案件审理前置，在司法实践中也有部分法院成立机动车交通事故法庭，将此机构直接设立在公安机关的交警部门，这样做会使当事人在交通事故发生后不久就能拿到具有法律效力的裁判文书，简化了诉讼程序。但这一制度并不适合全部法院，区域内道路交通事故案件的发生具有多样性、地域性、行政行为先行且分布不均等诸多特点。在操作过程中需要结合本地实际情况加以运用。

思考三严控收案范围，为提高案件审理的效率，部分法院采取限制机动车交通事故案件的收案范围，即明确凡此类案件如原告未治疗终结或提出诉前保全便不予立案，其目的就是为了防止部分案件原告在事故发生后就立即立案而在医院接受长时间的治疗，造成案件中止、积压。表面上降低了部分案件的收案数量，但于法无据。造成此类案件社会上的积压，也不利于社会稳定，效果不佳。可以进一步改进为严控收案范围的同时扩大现予执行的受案范围。

思考四加强业务培训。在审判工作中更应加大对审判人员的业务培训以应对复杂多样的机动车交通事故案件。可以加大普通案件简易审理的模式，将双方争议不大且权责明确的机动车交通事故案件进行普通案件简化审理，做到案件的快审快结。

将机动车交通事故的责任计算设置成如同规范化公式模式上来，并待有一定幅度的自由裁量权。这样可以使案件在审理时更为简便。

思考五完善法律法规。在审理机动车交通事故案件中，审判人员适用的主要法律、司法解释是《民法通则》、《道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干法律解释》。这些法律法规可操作性强，但取消了调解前置环节，造成大量此类案件涌入法院。《侵权责任法》等部分新法虽然实施，但在审判实践中缺少可操作性的司法解释。改进这一方面的工作。完善交通法规中关于保险规定及执行法规，增强力度。扩大将可能造成机动车交通事故的机动车辆及驾驶人员纳入到强制保险的范围，使得这一社会性质的保险能更大的发挥作用，解决针对机动车交通事故责任纠纷中受害人这一弱势群体的救治。

事故调查报告

事故调查报告

各县（市、区）安委会，市各有关部门和单位：

20xx年3月10日上午11时10分左右，位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故，造成6人死亡，3人受伤，直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定，这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日，经省安委会办公室审核，市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜宁经济开发区花园路68号，法定代表人罗虹，注册资本5000万元，一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。20xx年1月9日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元，占地203亩，新增建筑面积94740平方米，建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。

20xx年11月13日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》，建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前，阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程，双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。

在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时，由于3号厂房高度较高，采用活动脚手架方式施工会投入较大，故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台，采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右，孙文亮等人在安装结束后，准备将吊篮钢平台下降至地面，当钢平台从作业面下降约1.5米时，该平台东北角提升钢丝绳突然断裂，造成钢平台失稳，随后西北角提升钢丝绳断裂，使吊篮北端坠落，在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下，南侧两根提升钢丝绳相继断裂，致使9名施工人员坠落，吊篮钢平台呈180度倾覆于地面，部分人员被压在钢平台下。

直接原因：一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台；二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准；三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理；四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。

间接原因：一是建筑工程层层转包非法分包，现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军，施工现场违章作业，野蛮施工；二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程，非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱，未落实安全生产责任制，未进行安全生产检查，施工现场无人监管；三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查，对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改，未要求施工单位暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告；四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。

根据市政府批复的意见，依照有关规定，对18名事故责任人员作出严肃处理，其中1名责任人在事故中死亡，免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理，12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚，2名责任人给予诫勉谈话（具体处理情况见附件）。市安监局依据有关规定，对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚；市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日，对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时，责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。

（一）全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，牢固树立安全发展的理念，正确处理好经济发展与安全生产的关系，切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求，认真履行安全生产职责，切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。

（二）切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序，严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育，未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理，特种作业人员无证不得上岗作业。

（三）迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，严格施工现场安全管理，杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际，认真开展安全生产大检查，对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患，必须迅速落实整改人员、资金、措施，在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求，认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施，对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程，必须制定专项施工方案，落实安全防护措施，确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理，严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案，定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况，及时制止违规施工作业。

（四）强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责，加强对建设工程监管力度，对不具备施工安全条件，未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动，加大执法力度,严厉打击非法违法行为，不留死角，不漏盲点，对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。

（五）加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导，不断整顿和规范全市的建筑市场，针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题，在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查，认真排查事故隐患，强化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市场安全管理长效机制，确保全市建筑行业安全生产形势稳定。

（六）扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔20xx〕40号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》（苏政发〔20xx〕136号）和市政府关于安全生产工作一系列文件精神，认真组织开展“安全生产年”各项活动，认真做好建筑安全生产专项整治工作，集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作，采取切实有效的措施，努力压降各类事故的发生，保持安全生产形势稳定，为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。

事故调查报告

单位：机运队

时间：9月6日16时05分

地点：主运巷750米处配电点

原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

伤亡情况：无

直接经济损失：一台kbz16630馈电开关接线腔烧毁，一台qbz80电磁启动器接线腔烧毁。

20xx年9月6日下午16点05分，主运巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。

16：30分，机运队党少敏与陈乾赶往变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。16：40分，机运队党少敏与陈乾赶往主运巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。

17：00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140v馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。

17：10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

17：30分，分析故障原因后，经陈乾对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。

17：40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。

18：30分，损坏开关拆除完毕。

18：40分，新馈电和真空开关到位。

18：50分，损坏开关升井。

20：50分，所有线路恢复供电。

21：20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运巷皮带起车。

在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。

2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。

3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。

4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。

1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

2、加强配电点的日常管理维护，加日常检查力度。

3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。

4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。

5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。

6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故现场照片

调查人员（签字）：

现场照片：

kbz16630馈电开关接线腔qbz80启动器接线腔

事故调查报告

1.事故名称(简题)____违章触电事故事故编号：

2.事故单位全称：_____电业局__农电所地址_______。

3.业别：供电企业省电力公司(直属公司)：上级主管单位：___电业局。

4.事故发生时间xxx年xx月x日xx时xx分。

5.事故类别:一般人身事故主要原因分析违章作业，触电死亡。

6.事故伤亡情况：死亡1人。

7.事故的经过、原因、直接经济损失:。

关正是xx和xx工作地段电缆电源控制开关)。xx就去和xx开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，xx用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时xx也趴在裸露的线头上。这时xx正好到现场送胶带，发现xx趴在电线上、立即拉xx的衣服把他翻过来，先拉xx左胳膊，使左手脱离电源，又发现xx右手也握着导线，又拉xx右胳膊使右手脱离电源，由于xx左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220v)。在xx脱离电源后，xx立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见xx在救治王波，xx就和xx一起抢救，后经抢救无效死亡。

8.防止事故重复发生的对策()，执行人、完成期限以及执检查人：

1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。

2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和培训，提高员工技术水平和安全意识。

9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：

线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人xx、xx违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。

2)由于xx两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。

3)xxx未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止xx、xx违反安规违章作业的行为。

处理意见：

依据xxxx〔20xx〕x号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工xxx工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除的处罚，因xxx已经死亡，不再追究其相关责任。电工xxx违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。xxx所副所长xx在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长xxx作为xx所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。

事故单位负责人：

主持事故调查单位负责人：主持事故调查单位盖章：日期：xxxx年x月x日

事故调查报告

荆州市保险行业协会，根据20xx年在中国保监会《关于印发〈中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案〉的通知》（保监发[20xx]70号）中，将理赔问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔流程、提高理赔服务质量。按照这一要求，协会组织专人于20xx年5月10日至6月8日在城区各财险公司、城区相关的修配厂、荆州市交通局运输管理处相关部门、荆州市汽车维修检测行业协会及客户进行个别的座谈，集中座谈了解分析荆州市保险事故车辆定损维修的情况，得到了各个部门领导支持和重视，使这项工作得以顺利开展。现将情况报告如下：

（一）荆州市城区经发证部门颁发资质证书的修配厂，城区修配厂共300余家。其中具有一类资质的11家，二类资质的70余家，三类资质的200多家。保险公司有业务往来和协议的修配厂共有30家，其中：一类修配厂家、二类修配厂家、三类修配厂家、无证修配厂家。人保财险荆州分公司在城区四家固定（指定）定损修配厂四家，并签订协议书。公司实行远程定损、24小时对定损单位进行监控。除人保财险对四家修配厂签订书面协议外，其他公司没有规范的协议书，调查中相关人员反映只是口头协议和客户自选修配厂。

（二）城区修配厂维修中存在问题。

保险公司相关部门负责人和客户对修理厂反映：一是扩大损失项目，报价不真实。对车辆的结构、零部件不了解、承修方怎么说，保险公司就怎么定。不然就要发生争议和纠纷。二是修配厂和司机（客户）联合骗保，扩大修理范围和随意提高修理和配件价格，引起保险公司与客户的矛盾。三是修理厂拉业务给回扣，造成有的修配厂无事做，自己业务不能保时保质，影响了理赔效果和质量。四是客户反映修理厂不能保质维修，正品更换次品。如：保险杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定损是400元/根的只给更换200元/根的现象时有发生。

（三）保险公司定损维修中存在的问题。

通过座谈了解，修配方反映，一是查勘人员素质不商（业务素质），不能准确定损，不能给客户一个满意的答复，引起客户与保险公司发生矛盾。同时给修配厂带来维修中的难处。二是保险公司选修配厂，不是以维修技术和质量，而是用业务换业务，例如（4s店提供车辆保费，产险公司提供维修业务）并签订了交换协议书。不能保证维修质量，损害了客户的利益和公司的形象。三是个别查勘人员和客户合伙做假案。例如：查勘人员要求车主（客户）换上旧件进行第二次碰撞，伪造现场，骗取赔款进行分利。四是个别查勘员到修配厂拿钱物用修理费冲帐。

（四）修配厂和保险公司合作中存在的问题。

一是有的公司年终在修配厂报销费用和职工福利。二是按修理金额提取适当利润（提成）。三是个别公司领导和相关部门负责人在修理厂有股份（分红）。三是保险公司与修理方共同得利，定损只是一个摆设，存在“人情损”、“指定损”，不能公正、公平、公开、合理地现场出具车辆损失定损价格，还要等几天才能出单。报价下来后，保险公司还要对价格进行压价，承修方怕得罪保险公司，只能以次充好，共同赢利，受害方是客户（车主方）。四是大型车与小轿车定损维修标准不合理，某些项目上要高，有些查勘人员业务不熟悉，对大型车零部件定价高，特别是工时价及折装费（比如：大型货车的大梁校正工时就达七八千元，换一个全车的大梁，价格才1万元），车辆只要一出险，维修企业风雨无阻，比保险公司的查勘人员跑得还要快，吊车、拖车一起上，特别是外地的代查勘车辆，涉及不到自己公司的理，价格定的更高，因为都有好处：1、维修企业施救费、拆定损费，不在该修配厂修理还要收其他费用；2、查勘人员得到客户好处（事故方）明明知道是假现场，睁一只眼闭一只眼，给客户出谋划策，使假现场改为真实，扰乱汽车维修市场。3、客户在现场给查勘员承诺，只要你办好事，花点钱也无所谓。

（五）近几年来，保险车辆事故逐年增加，赔付率逐年上升，xx年共赔付9039.7万元，赔付率48%;xx年年共赔付1.29亿元，赔付率50.4%;20xx年共赔付1.53亿元，赔付率54.1%;20xx年一季率共赔付5181.11万元，赔付率51.5%，由于保险车辆事故发生频繁，保险车辆定损维修纠纷不断增多，引起的纠纷和争议既影响了保险行业的形象，也影响了客户对保险投保率，同时引起了社会矛盾和不安定因素。

经过调查情况，反映我市保险事故车辆维修市场确实还存在一些问题，规范修理市场克不容缓，是保险业发展的需要。规范保险事故车辆维修市场是提高理赔服务质量，提高汽车维修质量，是防贿赂、防腐败，维护客户利益，维护行业利益的重要举措。

建立行业标准，规范保险事故车辆维修市场，是维护消费者和保险行业的利益。汽车修理厂与车险理赔有着密切关联，必须循求一个最佳最好最适合措施和方法，解决现行矛盾，推动行业标准的建立。要建立合作有效的机制、搭建合作的平台，获得者得三赢的.效果，建立行业标准，不断提升车险服务质量，不断提高汽车维修水平和质量。

（一）建立行业标准日益迫切，规范查勘定损及维修市场势在必行。一是汽车产业发展迅猛，汽车市场汽车出售逐年增加，既给保险公司带来了机遇，也伴随着危机。xx年荆州市汽车总量达辆，其中私家车辆，20xx年汽车总量达辆，其中私家车辆。汽车保有量快速增加，尤其私用汽车保有量增加迅速，汽车家庭化、社会化程度增高，这一发展趋势将使消费者对汽车修理质量与服务更加关注，相关纠纷和矛盾将更加突出，如果建立一个有效的机制，保险公司在理赔服务中越来越被动，特别是汽车保险事故定损和汽车维修矛盾纠纷越来越突出，必须建立行业标准，维护客户利益，减少矛盾和纠纷的发生。二是新保险法对理赔服务提出了更高的要求，新保险法将自今年10月1日起施行。新保险法对理赔程序和时限做出了更为严格的规定，对保险公司和维修质量提出了更高的要求。三是监管部门日益关注。“理赔难”是目前我们保险发展过程中一个亟待解决的问题，现引起了监管部门的高度重视。20xx年中国保监会印发了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知（保监发[20xx]70号）中，将理赔难的问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔和维修程序，提高理赔服务质量。四是车险业务影响广泛。车险作为一个大众化的险种，涉及面广，影响大，在理赔方面，特别是定损维修的问题上更容易引起矛盾和纠纷，也容易激化为社会矛盾。建立车险行业维修标准，是提高理赔服务水平，无论对保险公司和对消费者，还是对维修企业都大有裨益。

事故调查报告

x年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

（一）企业概况。

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。x年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[x]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，x年产值499万元。

（二）厂房租赁情况。

x年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

（三）厂房建筑布局情况。

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况。

经查，温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是x年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

（一）直接原因。

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

（二）间接原因。

1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2、大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质。

台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

（一）追究刑事责任的人员。

1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员。

1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议。

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

事故调查报告

上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

2名电焊工违规实施作业。

经过初步分析，起火楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违操作规程，引发火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾。

2、14时16分，接到火警报警电话。

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水救火，并冲入楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场。

5、15时30分利用高架云梯和高压水开始控制火势。

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人。

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面。

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生。

3、有人从楼上跳下去。

4、跑到楼顶呼救。

5、在原地等待救援。

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾楼以及同小区另外两栋楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡逸认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“1115”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

1、静安火灾带给了社会巨的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”1115”特别重火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨。记者初步估算，仅房产一项，这场火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违操作规程，引发火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国开放的伟胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

事故调查报告

包括气象异常和其他外部干扰情况。

在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。

四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；

五、对事故责任人的处理建议；

七、其他需要说明的事项。

（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；

（二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；

（三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；

（四）事故发生原因初步分析；

（五）事故发生后采取的措施及事故控制情况；

（六）事故报告单位、负责人及联系方式，事故调查报告怎么写。

事故调查报告

二、调查详细情况及描述经内部调查，此问题过程如下：奉董施工队在申请rt报验的过程中，正碰上连续的.阴雨天，由于psv分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当，在一处开孔时割伤母材。

三、原因分析。

1、直接原因分析：

奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。

2、具体原因分析：

上海外高桥造船海洋工程有限公司。

报告编号：

2.舱室除水的错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患;3.质量4m1e分析图如下：

okok施工方法错误。

质量意识不高人员技能不足ok。

五、处理措施。

1、即时处理措施：

上海外高桥造船海洋工程有限公司。

报告编号：

1)根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施，并报品保ut确认。2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和会议纪要。3)在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分2分，如有再犯，加大处罚。

长期预防措施：

1)统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。2)针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令，就处理班组;如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人员，处罚金额500—1000元/次。3)此事故报告今后作为其他施工队的培训和学习教材，作业区要有学习记录和人员签名。

事故调查报告

为了进一步规范各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序，确保未遂事故、事故快报信息的时效性，以便及时掌握情况和分析查找原因，采取预防控制措施，认真吸取教训，防止类似事故发生，保证正常安全生产经营秩序。

本程序适用于各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序。本程序不适用于《安全生产综合管理制度汇编》，（a版）“事故管理制度-3.1.6根据国家相关要求，事故分类”中的事故。

《安全生产法》主席令第70号；《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号；国发《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》【20xx】23号；《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》省政府令第236号；《生产安全事故信息报告和处置办法》安监总局令第21号；《民用爆破器材企业安全管理规程》wj9049-20xx。

4.1安全环保处负责未遂事故、轻微事故的统计、存档，并协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。

4.2事故所在单位管理人员要迅速、逐级上报，并简要说明现场情况。

4.3事故调查的任务：查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施。

4.4事故处理的任务：根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。

5.1.1事故发生后，事故所在岗位人员或最先发现事故者直接或逐级报告本单位负责人或安全管理人员，单位负责人或安全管理人员接到报告后，须及时、准确、完整地报告安全环保处，发生严重未遂事故或微伤事故，还应同时报告生产部分管经理。不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。

5.1.2事故报告应当包括以下内容：

a事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况；

b事故发生原因的初步判断；c事故发生后采取的措施及事故控制情况。

5.1.3事故发生单位，应根据事故调查分析结果认真填写《未遂事故报告》或《事故报告》，按规定的时间上报安全环保处，上交时间自发生事故之日起不得超过3天。

5.1.4安全部门按规定每月对公司人员伤亡事故情况进行统计，月初按要求向企业主管部门和地方有关部门报出事故月报表，年初报出上年事故年报表。

5.2.1一般未遂事故由事故部门负责组织有关人员进行调查，并于三日内将未遂事故报告报安全部门。

5.2.2严重未遂事故和轻微伤事故由安全环保处或公司指定人员组织有关人员参加的事故调查组进行调查。

a查明事故发生的原因、过程和损害情况；

b确定事故责任者；

c提出事故处理意见和防范措施建议；

5.2.4事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

5.2.5事故调查组向有关部门和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关部门和个人不得拒绝。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

5.2.6事故处理要求：

5.2.6.1事故处理必须坚持“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过，事故责任者没有受到教育不放过。

5.2.6.2在处理事故时，按各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者，主要责任者和领导责任者。1事故的主要责任者，是指对事故的发生起主要作用的人。2事故的领导责任者，是指对事故的发生负有领导责任的人。

5.3.1.1整理和阅读调查材料.从以下七项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。

5.3.1.2确定事故的直接原因。机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为是事故的直接原因。

5.3.1.3确定事故的间接原因。事故间接原因有以下七种：

5.3.1.5教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；

5.3.1.6劳动组织不合理；

5.3.1.7对现场工作缺乏检查或指导错误；

5.3.1.8没有安全操作规程或不健全；

5.3.1.9没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

5.3.1.10其他。

5.3.2.1在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因；

5.3.2.2确定事故的直接责任者和领导责任者，然后再根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要责任者，有关部门应根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。

5.3.2.3事故的直接责任者，是指某行为与事故的发生有直接关系的人。

5.3.2.4事故调查要实事求是，尊重科学，走群众路线，详细了解与事故有关的各方面情况，尽可能全面掌握事故的全过程，为事故分析提供依据。

5.3.2.5凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施，以致造成事故恶化的，应当追究主要责任者的责任。

5.3.2.6凡因违章指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育，设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除，劳动环境不安全又不采取措施，以致造成伤亡事故的应当追究有关领导人的责任。

5.3.3.1事故调查组根据事故调查分析结果，制定出全面的整改落实措施，明确整改责任部门，规定整改期限，并对整改落实情况进行审查验收。

5.3.3.2整改责任单位要严格按照调查报告整改要求，对事故隐患认真整改，并于规定的时限内，向安全环保处报告整改情况。整改期限内，要采取有效的防范措施，进行专人监控，明确责任，坚决杜绝各类事故的发生。5.3.3.3整改工作结束后，整改单位要按要求写出验收报告，由安全环保处组织检查验收。审查验收合格的，整改单位向安全环保处报告全部整改资料，检查验收不合格的重新整改，直到合格为止。

5.4.1一般未遂事故由事故单位负责调查处理，提出事故处理意见和防范措施，由经安全环保处审查。

5.4.2严重未遂事故、轻微事故由生产部分管领导或其指定部门负责处理，事故调查报告提出的事故处理意见和防范措施，经公司领导批准后落实整改。

5.4.3事故单位填写未遂事故、轻微事故报告，报安全环保处统计、存档。

5.5.1在事故应急工作中有下列表现之一的部门和个人，应当依据有关规定给予奖励：

（1）对事故苗头发现及时，及时报告或采取有效的，避免事态扩大的；

（3）对事故正确处理提出重要建议，实施效果显著的；

（4）有其它特殊贡献的。

5.5.2凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施，以致造成事故恶化的，取消主要责任者当月abc证。

5.5.3有关管理人员凡因违章指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育，设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除，劳动环境不安全又不采取措施，以致造成事故的，根据有关领导人员责任大小对其当月abc证进行相应分值扣除。

5.5.4事故发生单位及其有关人员未履行事故信息报告和处置职责有下列行为之一的，对事故发生单位负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员当月取消abc证：

（1）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；

（2）伪造或者故意破坏事故现场或者销毁有关证据、资料的；

（3）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；

（4）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；

（5）阻碍、干涉事故调查工作的或者事故发生后擅离职守的；

（6）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的；

（7）对事故调查工作不负责任，致使事故调查信息有重大疏漏的；

（8）《事故报告》或《未遂事故报告》报告时间超过规定时限的；

（9）其他违规行为。

事故调查报告

1、事故地点：xxx。

2、事故类别：xxx。

3、事故原因：xxx。

7、事故严重级别：轻伤。

xxx。

（一）直接原因：

崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。

1、xxx，xx有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

附件：

1、调查人员名单（签字）。

2、事故有关材料。

3、现场照片。